Tahun Pelajaran* 2026/2027

Nama Orangtua/Wali Calon Peserta Didik*

Nomor HP Orangtua/Wali Calon Peserta Didik*

Jenis Pendaftar (Murid Baru/Pindahan)* Murid Baru Murid Pindahan

Pindah Ke Kelas (khusus murid pindahan) 2 3 4 5 6

Nama Lengkap*

Nama Panggilan*

Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Kewarganegaraan WNI WNA

Nama Asal TK/RA

Anak Ke

Jumlah Saudara Kandung Laki-laki

Jumlah Saudara Kandung Perempuan

Jumlah Saudara Tiri

Jumlah Saudara Angkat

Bahasa Sehari-hari

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

Golongan Darah

Penyakit Berat

Alamat Tempat Tinggal

Bertempat Tinggal Pada Orangtua Menumpang Asrama

Telepon

Nama Ayah

Tempat/Tanggal Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Ayah* Pilih 2-5 juta 6-12 juta 13-25 juta

Nama Ibu

Tempat/Tanggal Lahir Ibu

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Ibu Pilih 2-5 juta 6-12 juta 13-25 juta

Alamat Orang Tua

Nama Wali

Hubungan Anak

Pekerjaan Wali

Foto Kartu Keluarga*

Foto Akte Kelahiran*

Foto Anak*